此篇原文出處：葉立維院長網站_牙齦萎縮如何補救？牙齦萎縮的原因、症狀、治療方法
來桃園找我的牙醫門診患者常常表示：
『我牙齒變很長，看起來很醜！』
『牙齦一直萎縮，牙齒會不會脫落？』
『牙齒很痠痛，是不是蛀牙了？』
其實聽到這些反應，有不少的比例是和『牙齦萎縮』相關。這些患者可能是從外觀發現到牙根外露、牙齒變得越來越長、牙縫變大，或是舊假牙出現黑色的邊緣影響到美觀，才意識到有可能是牙齦萎縮了。
通常，牙齦萎縮症狀除了上述的外觀變化，牙縫變大也會產生吃東西容易塞住、清潔不易的困擾；牙齦萎縮也會有刷牙疼痛、對冷水、酸性食物或甜食有敏感的情況。此外，牙齦腫脹、牙齦發炎流血等牙周病相關的症狀，也常常伴隨牙齦萎縮、牙根外露的問題同時發生。
上圖：牙齦萎縮、牙根外露實際照片與示意圖。下圖：前牙假牙因牙齦萎縮造成舊假牙黑色邊緣露出
如果不幸開始有上面這些牙齦萎縮相關症狀出現，該怎麼辦？牙齦萎縮還可以恢復嗎？我們就從這一篇文章來說明『牙齦萎縮的原因及症狀』，也跟大家分享牙周專科醫師是如何補救萎縮的牙齦，當然，也會跟大家分享幾個牙齦萎縮治療的方法及案例。
為什麼會牙齦萎縮？
什麼是牙齦？
牙齦英文為 gingivae / gums，是一種在牙齒底下的組織，在健康的狀態下，牙齦和牙齒的齒頸部或是底下的齒槽骨有緊密連結，它覆蓋在牙根表面，具有保護的作用。
無牙齦萎縮的健康牙齦示意圖，在齒頸部的牙根會被牙齦(附著牙齦)覆蓋
正常的牙齦顏色會呈現粉紅色，和口腔黏膜的亮紅色(shiny red)不同；若牙齦開始變成暗紅色，則要注意有可能是牙周病初期症狀，並可能造成牙齦萎縮的問題。
正常牙齦顏色與牙周病牙齦顏色比較，健康牙齦呈現粉紅色
從下面這張牙齦萎縮的圖片可以看到，原本牙齒在健康時，牙周組織會緊密的貼附在牙根表面；如果牙齦萎縮了，牙根可能會外露(2)，牙周囊袋也可能變深(3)。牙根外露和牙周囊袋深度的總和，就可以代表實際牙周流失量。
牙齦萎縮示意圖，牙齦萎縮會導致牙根外露(2)與牙周囊袋變深(3)，而總和(1)即為牙周流失量
依照美國牙周病學會的定義，牙齦萎縮指的是在牙齦頂段邊緣部位的牙周組織往牙根方向位移，導致患齒的牙根暴露出來，從外觀上看起來就好像是牙齒變長的感覺。我們的牙齒分為牙冠和牙根兩大部位，其中牙根因為沒有琺瑯質保護，對於蛀牙的抵抗力比較差，因此若有牙齦萎縮導致牙根表面外露時，就可能容易產生牙齒敏感或是蛀牙的後果。
牙齦萎縮年齡常見於 40 歲以上的成年人，多半是由於年齡增長、身體機能老化產生的自然結果，但 10 ~ 20 多歲的年輕人也可能因不良的生活習慣或疾病而導致牙齦萎縮提前發生。根據 The etiology and prevalence of gingival recession 這篇 2003 年美國的研究顯示：18 ~ 64 歲中超過半數的人口，以及 65 歲以上年長者有 88% 在口腔內有牙齦萎縮問題，影響範圍可能是局部或全口，並且嚴重程度隨年齡增加。
而在牙周病專科醫師的例行檢查當中，除了檢查有無牙周病，也會特別留意牙齦萎縮的程度，針對牙齦萎縮量會特別登記在全口牙周檢查表中，配合 X 光片評估齒槽骨的狀況，才能有正確客觀的評估與診斷。
全口牙齦萎縮最常見的兩大主因：牙周病和外力
導致全口牙齦萎縮的原因有很多，除了最常見的牙周病之外，不當的刷牙方式與牙刷種類、牙齒排列不整、假牙不密合、因磨牙造成的牙齒磨耗、缺牙，甚至是抽菸或遺傳，都有可能造成牙齦萎縮。
牙齦萎縮是牙周病的警訊之一，如果口腔衛生不佳，沒有良好的潔牙習慣，牙菌斑會漸漸累積成牙結石，造成牙齦炎與牙周病。牙周病也會造成齒槽骨破壞，當齒槽骨被破壞後，牙齦便會因為失去齒槽骨的支撐繼而萎縮。
要提醒牙齦萎縮患者注意的是，如果是牙周病所造成的牙齦萎縮，齒槽骨已嚴重受損的話，這類牙齦萎縮是不可逆的，通常很難再長回來。因此一定要及時治療牙周病，儘量控制、減緩，避免牙齦萎縮的情形快速惡化。
牙周病造成的牙周流失與牙齦萎縮示意圖
因刷牙方式或其它因素造成的牙齦萎縮
某部分牙齦萎縮的患者有可能口腔衛生狀況不差，牙齒和牙齦看起來也都沒有明顯牙菌斑堆積或是紅腫發炎等問題，但因刷牙方式不正確、刷牙用力過度，或是選擇不適當的牙刷，也都可能導致牙齦萎縮。
在牙刷選擇方面，若使用刷毛過硬的牙刷，長時間力量傷害在牙齒會產生『齒頸部刷耗』(cervical abrasion)，進而產生牙齦萎縮現象。美國早在 1993 年就有學者發表論文，證實使用硬式刷毛的族群發生牙齦萎縮的比例是顯著比較高的。
研究論文原文：
齒頸部刷耗示意圖，右上犬齒區至小臼齒的牙齦輕微萎縮；右下兩顆小臼齒牙齦明顯萎縮
正確刷牙、定期洗牙與牙周檢查是有效預防牙周病的基本方法。我們這裡幫你整理正確的刷牙方式、如何挑選牙刷/漱口水等牙齒保健工具，推薦參考：牙周病患者如何正確刷牙洗牙，5大牙齒保健工具挑選TIPS
局部牙齦萎縮也常見在牙齒排列不整處，因為牙齒排列不整齊會造成清潔不易與局部牙菌斑堆積；同時，排列比較靠近臉頰側的牙齒也常見齒槽骨及牙齦偏薄的情況，所以頰側的牙齦就會比較容易萎縮。
偏頰側齒列不整造成的明顯牙齦萎縮(左) / 電腦斷層照片顯示頰側骨頭完全缺失(右)
除了原生牙齒排列不整，不密合的假牙或是牙齒復形填補也會造成清潔不易、局部牙菌斑堆積、牙齦發炎與齒槽骨萎縮等牙周病相關的後遺症，導致牙齦萎縮。另外，接縫比較深的假牙或是蛀牙填補物質，若是侵犯到所謂的『生物寬度』，同樣也會產生上述問題。
不密合的假牙會造成清潔不易、牙齦發炎，未來牙齦萎縮的風險會比較高
【生物寬度】補充說明：在牙齦溝的底部和齒槽骨會有一定的距離，稱作「生物寬度」，補牙或製作假牙時會盡量尊重這個天然距離，若接合處很深時，則可能會產生慢性疼痛、牙齦持續發炎流血或是齒槽骨吸收的狀況。
咬力可能也會導致牙齦萎縮，有嚴重磨牙(bruxism)或有咬緊牙齒(clenching)習慣的患者，會帶給牙周組織壓力導致牙齦萎縮。裂耗(abfraction)就是屬於非蛀牙產生的齒質耗損，可能原因就是咬合力傳導至齒頸部時所造成牙齒的微斷裂。
因咬力所造成的「裂耗」，也會導致牙齦萎縮且牙齦變薄
抽菸也是牙齦萎縮的元兇之一。根據美國的兩篇研究論文顯示，無論是局部或是全口的牙齦萎縮、牙周疾病的嚴重程度，都和抽煙有顯著的關聯。
研究論文原文：
另外遺傳也可能是造成牙齦萎縮的因素。從牙醫的角度來看，牙齦分類為『厚型牙齦』(thick biotype)和『薄型牙齦』(thin biotype)。根據美國加州大學舊金山分校牙醫學院的統計，亞洲人族群中，不但薄牙齦佔了比較高的比例，牙根也比較短。
薄型牙齦的族群甚至從斷層掃描攝影分析中可以發現，齒槽骨在牙齒頰側常常呈現天生有裂開(dehiscence)或是穿孔(fenestration)的現象，這樣的生理構造會造成覆蓋在骨頭和牙齒上的牙齦稍微被破壞就快速發生萎縮的後果。
薄型牙齦的齒槽骨易造成牙齦萎縮
缺牙也容易造成牙齦萎縮。如果牙齒不幸因為各種原因導致需要被拔除，丹麥學者在 2003 年所發表的統計數據顯示，通常在拔牙後的一年內，齒槽骨的寬度會減少50%！齒槽骨萎縮的後果，當然缺牙處的牙齦也會跟著萎縮。
研究論文原文：
牙齦萎縮怎麼辦？
牙齦萎縮的患者常因為牙齒敏感、不美觀、吃東西會塞等原因來找牙醫師評估口腔狀況。確實，牙齦萎縮若放任不理可能產生的問題例如：潛在未處理的牙周病，牙菌斑與牙周病持續堆積使牙齦萎縮加速、牙齒敏感的症狀明顯惡化以及牙根齲齒；不協調的牙齦曲線更會影響外在美觀，影響個人的自信心。
除了牙齦萎縮造成的美觀或牙齒敏感問題，除了許多患者更擔心：牙齦萎縮會恢復嗎？已經萎縮的牙齦還會再長回來嗎？了解為什麽會牙齦萎縮後，接著我們就來談談牙齦萎縮患者在乎的：『牙齦萎縮如何改善？』讓大家了解專業的牙周病專科醫師會如何治療『牙齦萎縮』的問題。
從牙醫師的專業角度來看，牙齦萎縮不見得是可被治療，或是需要治療的，建議還是要請信任的牙周病專科醫師做完整的評估、診斷與建議，再看看什麼方式能改善牙齦萎縮的狀況。通常牙齦萎縮的治療方式可以分為『非手術治療』與『手術治療』，牙周專科醫師會為患者評估牙齦萎縮狀況，若只是輕度細菌感染，牙齒和牙齒間的骨頭沒有被破壞，是有機會透過牙根覆蓋術這類手術方式治療，讓萎縮的牙齦恢復到原來的高度。
接著就帶大家來了解這兩種牙齦萎縮治療方式：
非手術性牙齦萎縮治療
在非手術性治療方面，會針對牙齦萎縮的原因做不同的治療建議，可能是第一階段的牙周病治療、改良不正確或是過度的刷牙習慣、戒菸、或更換不密合的假牙。排列不整的牙齒會由矯正醫師評估，把牙齒和牙根的位置調整到整齊容易清潔的位置。
針對惱人的牙齒敏感症狀，治療大致上可分為「診間處置」與「居家用衛材」：
- 診間處置：常用的方式是用氟漆或牙科黏著劑局部處理，目的是阻隔對牙本質的刺激。
- 居家衛材：可以考慮使用客製化的氟托與氟膠，幫助牙齒『再礦化』修復牙齒的能力，而舒緩敏感現象及預防蛀牙。其次是市售的『抗敏牙膏』，這類牙膏的作用方式通常有兩種：「降低牙齒神經的敏感性」或是「封閉牙本質小管阻隔刺激」，臨床經驗是要持續使用至少一個月才會有效果並且需長期使用。
牙齦萎縮手術治療
針對牙齦萎縮手術治療，我會先評估患齒本身牙齦萎縮與牙周的情況，並採用經典的『米勒分類法』來分析預測牙根覆蓋術成功率或成效。
註：米勒分類法是米勒醫師在 1985 年提出的分類系統 (Miller’s Classification System)，是目前牙周專科醫師常用的一種區別牙齦萎縮嚴重程度的方式。
米勒分類法(Miller’s classification)
米勒分類法將牙齦萎縮程度分為四類：
- 牙齦萎縮在米勒分類第一類或是第二類時，尚未有齒槽骨或軟組織喪失的情況下，我們幾乎能達到完全的牙根覆蓋。
- 牙齦萎縮在米勒分類第三類時，有齒槽骨或軟組織喪失，預期可以達到部分的牙根覆蓋。
- 牙齦萎縮在米勒分類第四類時手術成功率低，不建議執行牙根覆蓋術。通常是用組織移植的方式，把牙齦萎縮牙根外露的位置用『補牙肉』的方式覆蓋。
嚴重牙齦萎縮若需採「補牙肉」的組織移植方式，移植的來源可能是兩種：
第一種牙齦移植手術是採「自體組織移植」的方式，自上顎第一小臼齒到第一大臼齒之間的顎側結締組織最為合適，手術前我們會客製一個保護裝置，避免傷口流血或疼痛。
第二種牙齦移植手術是採用人工組織，好處能夠是減少一區的傷口。美國的 AlloDerm Regenerative Tissue Matrix 和日本的 Terudermis 都是常用來進行牙齦移植手術的人工組織。只不過因為大多數研究顯示，人工組織在牙根覆蓋術的成功率與長期穩定度比不上自體組織，所以我們還是比較常採用第一種方式。
此外，根據臺北醫學大學在 2007 年發表於牙周研究期刊(Journal of Periodontal Research)的研究顯示：『牙釉增牙周組織再生凝膠劑』(Emdogain)對於牙根覆蓋術的效果有幫助。
研究論文原文：
而在牙根覆蓋術中使用『水雷射』輔助，也可以讓我們在牙齦表皮的處理方面更為精準、減少流血與傷口，術後恢復也比較快。
日本 Morita 推出的 AdvErL EVO 就是常用來治療牙周病的水雷射設備，AdvErL EVO 的 『鉺雅各雷射』(Er:YAG laser) 波長很容易被水吸收並有效蒸發軟組織，可以用來去除牙結石、牙周囊袋清潔與切割感染/發炎/壞死的軟硬組織。
日本 Morita AdvErL EVO 雷射
延伸閱讀：雷射治療牙周病的效果好嗎?「雷射」跟「水雷射」牙周病治療費用及優缺點比較
接下來我們直接透過案例來說明牙根覆蓋術的療程，也讓大家知道牙周專科醫師如何為牙周病患者治療牙齦萎縮。
牙齦萎縮治療案例
案例一：水雷射輔助牙根覆蓋術治療牙根外露、牙齦紅腫流血
患者是一位大約 50 歲的女士，因為右下的犬齒越來越長、牙齦紅腫容易流血、牙齒搖晃而來找我評估牙周狀況。
檢查後我發現她全口有嚴重的牙周病，同時刷牙方式也不正確，雙重的破壞造成牙齦萎縮與牙根外露，牙齒過長也會造成美觀不佳，並且會更不易維護口腔衛生，造成牙周病越來越嚴重的惡性循環。
首先我建議接受她先完整的牙周病治療，第二階段再評估牙根覆蓋術改善牙齦萎縮。
牙周治療前：牙齦紅腫發炎化膿
在第一階段全口牙周病治療後我們可以看到牙齦流血與化膿現象已經改善，並且牙齦紅腫緩解後，顏色也恢復成健康的粉紅色，此時就可以開始評估進行牙根覆蓋術。
牙周治療後：牙齦紅腫症狀已緩解
她的牙齦萎縮屬於米勒第一類(Class I)，但因為牙根比較外凸，可能會影響到完全牙根覆蓋的機率。我建議她接受自體組織移植外，也合併牙周組織再生凝膠劑(EMD)與水雷射的優勢，以達到最佳的恢復效果。
的確，在術後的照片中我們可以發現，我們獲得近乎完全的牙根覆蓋效果。改正刷牙方式後，能預防牙齦繼續萎縮及骨頭喪失、避免牙根蛀牙與牙根敏感。最重要的是，她對美觀的恢復感到十分滿意，再也不必擔心說話時會因為一顆牙齒太長而感到尷尬。
牙根覆蓋術前：右下犬齒牙根外露，越來越長
牙根覆蓋術後：牙根達到完全覆蓋的效果，同時也改善美觀問題
案例二：水雷射輔助牙周再生手術治療牙根蛀牙、牙根敏感
這位患者是一位三十多歲的女性。有一天她在照鏡子的時候赫然發現牙齒變得很長，牙齦萎縮、牙根底下還黑黑的！因為擔心牙齒會掉下來，於是約診來給我檢查，問診中也發現她長期有牙根敏感的困擾。其實這樣的狀況除了牙齦萎縮外，也伴有牙根蛀牙。
牙根覆蓋術前：左下小臼齒牙根外露、牙齦萎縮及牙根蛀牙
在一般牙科常常是直接以樹脂填補蛀牙缺損，除了容易脫落，也不易維護口腔衛生，美觀更差。經過分析後，她的牙齦萎縮也是屬於米勒第一類(Class I)合併牙根微外凸，完全牙根覆蓋的機率的預期性高。
在手術中我把牙根表面的蛀牙移除，讓健康的牙根表面完整的和自體組織與牙肉緊密接觸。同時合併牙周組織再生凝膠劑(EMD)與水雷射輔助。術後成功達到完全的牙根覆蓋，牙根敏感的問題也獲得改善。
牙根覆蓋術後：同時解決齲齒、牙齒敏感與美觀問題
案例三：水雷射輔助牙周再生術/牙根覆蓋術治療矯正中牙根外露
這個案例是一位四十多歲的女性，因為齒列排列問題接受牙齒矯正中，每半年都有按時回診。
有一次在詢問她有沒有不舒服的地方時，她描述說下門牙刷牙時會有點痛，結果口內檢查時，竟然牙根已經外露大約 4 mm，同時也有牙齦紅腫容易流血的問題。
我判斷刷牙會疼痛的主因是因為『角化牙齦』太薄了，這樣會造成不敢刷牙、牙齦發炎和牙周病更嚴重的惡性循環，我建議患者一定要好好接受牙根覆蓋術來拯救這顆牙齒！
在矯正過程中發現牙齦嚴重萎縮，牙根外露約 4 mm
術前的分析，這個牙齒是屬於米勒第三類(Class III)合併牙根外凸，預期可以達到部分的牙根覆蓋。同樣利用自體組織合併牙周組織再生凝膠劑(EMD)與水雷射輔助，術後確實改善牙根外露和美觀問題，刷牙不適的症狀也消失了，患者更能夠安心地清潔牙齒並且完成矯正治療。
牙根覆蓋術後矯正順利完成，避免未來牙齦繼續萎縮與可能拔牙的命運
案例四：陶瓷貼片搭配全瓷冠，治療牙齦嚴重萎縮造成的過大牙縫
當牙齦萎縮在米勒分類第四類時手術成功率低，不建議以牙根覆蓋術治療，我通常會建議用全瓷貼片或是全瓷牙套來改變牙齒形態，進而改善牙縫過大的問題。
例如我曾經分享過一位 Mr. Lin 的上顎前牙區域美觀重建案例，由於嚴重牙周病造成他的牙齦萎縮、舊門牙假牙位移使牙縫過大且突出形成暴牙。
牙齦萎縮導致舊門牙假牙位移產生縫隙
我們在為他在拆除舊假牙後以四顆全瓷牙冠及兩側犬齒陶瓷貼片修復，確保前牙的牙周與咬合穩定，並改善前牙美觀。
除了改善前牙美觀之外，我們還為有嚴重牙周病的 Mr.Lin 進行了全口牙周病治療，完成顯微根管治療、全瓷嵌體、游離牙齦移植術與人工植牙等多項手術。詳細手術過程可以參考這篇文章：嚴重牙周病治療推薦: 療程包含全瓷冠/陶瓷貼片/植牙
案例五：植牙補骨搭配全瓷冠，治療嚴重牙周病拔牙的高難度牙齦萎縮
若是拔牙後或缺牙，牙齦和骨頭都會萎縮，常造成該處塌陷。這種情況通常治療的難度會更高，需要同時具有牙周手術和植牙專業的醫師，也需要醫師和患者一起努力，才會有更好的治療結果。
缺牙不補會導致牙齦和骨頭萎縮
例如這位五十歲左右的先生，因為嚴重牙周病造成左邊的正中門牙牙齦嚴重萎縮、牙縫變大與牙齒移位。
實際上這顆牙齒牙周破壞太嚴重導致鬆動，屬於牙周無救牙，牙齦萎縮也在米勒分類第四類(Class IV)，預期以牙根覆蓋方式成效不佳。因此我建議他拔牙後用人工植牙的方式重建。
嚴重牙周病造成牙齦萎縮、牙齒鬆動、牙齒移位
X 光片和 3D 電腦斷層影像，都顯示齒槽骨已經完全破壞超過牙根尖端
像這類牙齦嚴重萎縮植牙的案例，我們會在拔牙後先用『引導骨再生手術』把齒槽骨修復，這樣能使預期會塌陷的缺牙區牙齦避免萎縮，等到骨頭生長好，寬度厚度才適合植入人工牙根。
嚴重牙齦萎縮植牙，要先修補齒槽骨才能改善植牙的條件
人工牙根順利骨整合後，我們再以先進的數位掃描技術完成他的全瓷牙冠。整個療程結束，我們發現牙肉不但沒有因為拔牙萎縮得更嚴重，反而變得更美觀，假牙的對稱性也變得比較好。
從齒槽骨的修復與牙周控制，牙齦才不易再度萎縮，長保植牙穩定；門牙外觀上的改善，使患者在說話和微笑時都不再需要遮掩，恢復自信。
嚴重牙齦萎縮植牙療程前後的比較
牙齦萎縮易忽視，徹底治療請找牙周專科醫師
牙齦萎縮常常跡象不是很明顯，一般人並不容易分辨。我的建議是規律定期檢查，才是最好的預防牙齦萎縮方式。
而在牙齦萎縮治療方面，非常多的患者在一般門診是在牙根齒頸部凹陷處以樹脂填補，這樣雖然能夠減少敏感恢復牙齒形態，但對於美觀和牙齦萎縮的改善沒有幫助；由牙周專科醫師來評估牙齦萎縮的好處是，因為專業人員才可以鑑別牙齦萎縮的原因、嚴重程度和速度，儘早確認風險高的區域，及時在條件允許的位置積極治療，才能避免牙齦萎縮持續惡化。
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